Schlagwort: Krankenkasse

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Neue vertragsärztliche Gebührenordnung


Neue Gebührenordnung: KBV erarbeitet Pauschalen-EBM

Berlin – Die erste Etappe auf dem Weg zu einer neuen vertragsärztlichen Gebührenordnung ist nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) genommen: Zum Stichtag 30. April wurde das Institut des Bewertungsausschusses gemäß den Vorgaben im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gegründet.

Weil es jedoch noch nicht in vollem Umfang arbeitsfähig ist, wird die KBV die anstehende Neustrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) übernehmen. Auch diese Alternative sieht das Gesetz vor, sofern die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV sich – wie nun geschehen – im Bewertungsausschuss darauf verständigt haben. Als nächstes muss der Bewertungsausschuss bis zum 31. Oktober den sogenannten Pauschalen-EBM beschließen, der zum 1. Januar 2008 in Kraft treten soll. Er wird zwar noch mit Punkten operieren, aber mehr Leistungen als bisher pauschalieren.

KBV-Vorstandsvorsitzender Andreas Köhler machte deutlich, dass er alles daran setzen wird, um den knappen Zeitplan für die Vergütungsreform einzuhalten. Sonst könne der Euro-EBM zum 1. Januar 2009 nicht in Kraft treten, warnte Köhler. Dieser Termin muss aus seiner Sicht unbedingt eingehalten werden, weil die Vertragsärzte ansonsten im immer schärfer werdenden Wettbewerb der Krankenkassen noch schlechter honoriert werden als bisher schon: „Ohne Vergütungsreform wird es zu einer weiteren Inflation der ärztlichen Vergütung kommen.“ © Rie/aerzteblatt.de

 

Quelle: http://www.aerzteblatt.de

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Lorenzos Öl ist keine Kassenleistung

 
Das SG Dresden hat entschieden, dass die Krankenkasse die Behandlung einer fortschreitenden Nervenkrankheit mit "Lorenzos Öl" nicht bezahlen muss.

Der 50-jährige Kläger aus dem Landkreis Riesa-Großenhain leidet an der erblichen Nervenkrankheit "Adrenoleukodystrophie" (ALD). Der behandelnde Arzt verschrieb die Behandlung mit Lorenzos Öl. Dieses Ölsäuregemisch erlangte eine gewisse Bekanntheit durch den gleichnamigen Hollywood-Film von 1992. Die AOK lehnte die Übernahme der Kosten in Höhe von monatlich etwa 1.000 Euro ab.

Das SG Dresden hat die dagegen gerichtete Klage abgewiesen. 

Nach Ansicht des Gerichts ist Lorenzos Öl weder in Deutschland noch in der EU als Arzneimittel zugelassen. Es sei aber ein zulassungspflichtiges Arzneimittel. Denn es werde nicht als Ersatz für Speiseöl zur Ernährung verschrieben, sondern als Medikament seiner biochemischen Wirkung wegen.

Es spiele keine Rolle, dass das Öl in Deutschland als Diätlebensmittel vertrieben wird. Die für Arzneimittel geltenden Schutzvorschriften dürften nicht umgangen werden. Der Hersteller habe dafür zu sorgen, dass die Wirksamkeit eines Arzneimittels in klinischen Studien nachgewiesen wird. Dann könne es zugelassen werden. Diesen Aufwand könne er sich nicht ersparen, indem er das Medikament wie ein Lebensmittel aufmacht und die Krankenkassen für die Erprobung am Patienten zahlen lässt.

SG Dresden
Urteil vom 08.03.2007
Az.: S 18 KR 637/04

 

Quelle: Pressemitteilung des SG Dresden vom 19. April 2007

 

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Kassen müssen Spezialöl für seltene Erbkrankheit bezahlen

Das Hessische LSG hat die Krankenkassen verpflichtet, die Kosten einer Behandlung mit dem sog. Lorenzo's Öl zu erstatten, wenn es zur Behandlung der erblichen Stoffwechselerkrankung Adrenomyeloneuropathie (AMN) eingesetzt wird.

Das Spezialöl gilt als einzige Therapiemöglichkeit für diese seltene Erbkrankheit. Die AMN ist eine seltene, ausschließlich bei Männern auftretende Erbkrankheit, bei der der Fettstoffwechsel gestört ist. Die unheilbare Krankheit führt zu Schädigungen der Blasen-, Darm und Nierenfunktion, des Rückenmarks und des zentralen Nervensystems. Die Behandlung erfolgt durch eine fettreduzierte Diät und durch die Gabe von Lorenzo's Öl, das die Konzentration überlangkettiger Fettsäuren und damit Nervenschäden vermeiden hilft. Im Fall eines seit seinem 17. Lebensjahr an AMN leidenden und an den Rollstuhl gefesselten Patienten hatte die Krankenkasse die Kostenübernahme für Lorenzo's Öl mit dem Argument abgelehnt, es handele sich um kein zugelassenes Arzneimittel. Die Einnahme des Spezialöls sei zwar medizinisch sinnvoll, da es aber weder apothekenpflichtig sei noch unter die Ausnahmeregelungen der Arzneimittelrichtlinien falle, könne die Kasse die Kosten nicht übernehmen.

Das Hessische LSG gab entgegen dem erstinstanzlichen Urteil dem Kranken recht.

Nach Ansicht des Landessozialgerichts ist es für die Kostenübernahme unerheblich, dass das Spezialöl kein Medikament ist. Vielmehr ließen die Arzneimittelrichtlinien seit Oktober 2005 auch die Freistellung von Kosten einer Behandlung zu, wenn es sich um diätetische Lebensmittel handelt. Lorenzo's Öl sei als solches zu betrachten. Die Kasse müsse daher ab Oktober 2005 die Kosten für das Spezialöl übernehmen. Der AMN-Patient bezifferte diese auf etwa 700 Euro monatlich.

Der Name für das Spezialöl, der auch Titel eines Hollywoodfilmes war, rührt von einem italienischstämmigen Amerikaner, dessen Sohn Lorenzo an der seltenen Erbkrankheit litt und für den es keine Therapiemöglichkeiten gab. Die Eltern experimentierten so lange mit verschiedenen Oliven- und Rapsölen, bis das heute als Lorenzo's Öl bekannte Spezialöl entdeckt war. Es handelt sich dabei um eine Mischung aus Glycerol-Trioleat (GTO) und Glycerol-Trieruct (GTE) im Verhältnis 1:4.

Hessisches LSG
Urteil vom 25.01.2007
Az.: L 8 KR 18/05

Pressemitteilung des Hessischen LSG vom 30. Januar 2007